COVID-19疫情期間對於雙相情緒障礙症病人的照護建議
吳芝瑩
衛生福利部八里療養院藥劑科藥師
摘要
2019年底開始流行致病原為新型冠狀病毒 (SARS-CoV-2)的急性呼吸道傳染病，衛生組織正式將此傳染病命名為coronavirus disease 2019 (簡稱COVID-19)；隨後疫情於全球迅速延燒，至今已造成全世界感染人數超過5.35億，死亡更是超過631萬人，此威脅不容小覷。疫情下不只傳染問題使得人心惶惶，生活節奏、社交模式的改變也讓人們心境漸從迷惘轉化為恐懼，如此的負面情緒累積與無力感，都轉化成壓力繼而造成身心的焦慮及抑鬱。
雙相情緒障礙症俗稱為躁鬱症，是一種情緒起伏過當的疾病，壓力是誘發疾病發作的重要因素；因此，面臨COVID-19疫情的情緒衝擊之下，如何給予病人妥善的因應與照護是醫療團隊必須了解的議題，本文乃針對相關文獻進行回顧後彙整出相關照護建議以進行闡述。
關鍵字： 嚴重特殊傳染性肺炎、雙相情緒障礙症、照護建議
壹、 前言
在COVID-19疫情爆發期間，因對疾病了解未深且尚缺乏有效治療方法，各國無不祭出了嚴格的防疫規範與隔離制度以為遏止，於是人們的生活步調與習慣、社交模式都被迫面臨改變，面對突如其來的停課、限制行動、工作經濟等影響，各種擔心、不安與惶恐都會造成焦慮及抑鬱。
以往在疾病大流行（如：SARS )後的研究結果都強調了封鎖和隔離政策不只對一般人群有心理影響，對精神疾病者其疾病惡化甚至復發的風險增加更鉅1。近期針對COVID-19疫情所做的研究也有類似發現，美國CDC針對近萬名成年人做調查，發現逾四成出現不良的心理或行為健康問題、30.9%的民眾有焦慮或憂鬱症狀、26.3%的人因疫情而有創傷和壓力2、另根據發表於《精神藥物期刊》的研究指出，疫情間美國18至35歲年輕人的心理健康問題(包括：孤獨感、憂鬱及焦慮指數)及物質濫用比例皆有增長3； COVID-19不只影響身體健康，對於心理健康威脅更是不容小覷的。
雙相情緒障礙症（Bipolar disorder，簡稱BD）是一種週期性情緒過高或低落的疾病，病人的情緒起伏較大且持續時間長，是心理狀態較脆弱的族群；來自澳洲的初步調查指出，情緒障礙尤其是 BD 的病人在疫情間會經歷更高程度的憂鬱和廣泛的痛苦感受4，若未妥善因應恐提升疾病復發率。文獻回顧後發現，疫情間已有關於思覺失調症病人的照護建議公告5、6，但僅少數文章雖提及BD病人的情緒差異7、8但仍未提出具體照護建議。因此，本篇將回溯相關文獻後彙整出包括：藥物治療監測、加強藥物依從性、甚至是病人在接受 COVID-19 治療的情況下監測藥物交互作用風險的重要性等面向的建議，以供醫療人員參考。
貳、 疫情間針對BD各治療環節的建議
一、訪談
應詳問並確認如：家庭或親友間的人際衝突、對生離死別的悲傷、失業而經濟陷入困頓等的壓力因素是否存在且出現如恐懼、焦慮或悲傷等情緒，而此情緒變化與病人以往的心理功能表現有無顯著落差；待壓力源釐清後即可討論在疫情趨緩或能恢復正常活動時能採取的因應/補救措施。也應提醒病人要限制與取得疫情資訊有關的各類媒體過度接觸，因多方且未必正確的訊息都和負面心理情緒產生有關，此外仍要積極對病人宣導配合衛生政策的好處以提升遵守手部衛生和社交禮節的順從性。
二、身體健康評估與追蹤
應監測追蹤血壓、體重、身體質量指數BMI、腰圍等攸關健康的各項參數，同時持續監測血糖、血脂(包含總膽固醇、高密度膽固醇、低密度膽固醇、三酸甘油脂)以及促甲狀腺素( thyroid stimulating hormone,簡稱 TSH)等生化值；若考量疫情而欲減少至醫院的頻率，病人至少應在家自行量測體重、血壓及血糖等；至於在服用須定期執行藥物血中濃度監測(如：鋰鹽)或是血球分類檢測的特殊藥物者，應告知需維持規律就診以確保用藥安全。因應疫情間每日活動量降低，以健康為由應建議病人尤其有超重或肥胖問題者採取低鹽健康飲食，再根據自身狀況安排適當的運動，即便是做家事、照顧花園都可以。
三、原精神科治療
應視病人服藥依從性與疾病控制狀態調整或修改藥物，同步還要評估是否出現煙草、酒精、毒品等物質併用的情形以降低藥物濫用發生風險。對於用藥依從性低的病人，應探討出原因，例如：病識感降低、擔心或無法忍受副作用、憂心染疫而不想外出或返診或僅是因作息改變而無法正確服藥等，繼而採取改善方案；能針對藥物治療的優勢與部分或完全不依從治療下的後續相關風險來強調常規治療的必要性和好處尤佳。
特別提醒若病人因染疫而需接受治療時，該根據風險效益比(risk-benefit ratio)審慎評估後再從藥物選項中做出選擇，藥物併用期間的風險監測尤其重要，詳細建議將於後段另作陳述。
四、 社會與家庭支持
協助病人減少社會孤立感並適度規範社會關係很重要，應以病人以往的人際接觸頻率作為基準後視疫情嚴重度微調社交頻率與模式，以讓病人擁有穩定的人際刺激為主，同時需讓病人了解因疫情造就而產生孤立感是正常的，改以電話或是其他互動網絡軟體的方式聯繫也有提供病人社會支持的效果。若病人已出現顯著的人際衝突或正在經歷複雜的悲痛情緒，則建議採取人際社交節律治療（Interpersonal and social rhythm therapy，簡稱IPSRT），透過評估病人日常活動的規律性並檢測出可能造成節律中斷的原因後使其正常化；在國外已有多篇研究深入探討並證實IPSRT對情緒障礙族群具有穩定情緒的潛力9。
此外應告知家屬疫情下導致疾病復發的風險，並強調讓病人持續接受藥物治療和保持生活習慣規律的重要性，可指導家屬在家庭環境中安排有意義的活動讓病人感受到溫暖與愉悅，同時強調維持家庭溝通流暢之重要性，才能讓病人放心表達出其情緒和恐懼。
五、日常行為
應為病人提供如：漸進式肌肉放鬆、橫膈膜呼吸、冥想等壓力應對策略並且提供自學式(Self-Guided )教材供病人持續練習，同時著重於促進病人對健康的睡眠習慣和日常活動的重視。
六、預防症狀復發
應衛教病人及家屬如何自我觀察復發前的症狀並事先擬定因應計畫，最常見的躁症發作前症狀是睡眠障礙或需求減少、情緒亢奮、比平時更多話以及對某項事物突然充滿執行動機，建議的因應之道包括：增加睡眠時間、限制活動次數、減少環境刺激、放鬆或正念、避免攝取咖啡和酒精以及於此期間儘可能推辭或減少購物行為與需做任何重大決策的可能；反之，鬱症發作前最常見的症狀則包括：疲倦無精力、易感焦慮煩躁、體重減輕或食慾不振以及情緒持續低落，建議的因應之道包括：限制睡眠時間(約 9 小時即可)與避免頻繁的小睡、增加活動運動量、為病人設定切合實際的目標以引起動機、避免飲酒和其他有毒物質以及儘可能推辭或減少需做任何重大決策的可能。無論是哪類型的發作都應主動與精神科醫生或心理師聯繫以獲取專業人員的建議與協助。
參、 BD藥物與COVID-19治療藥物的交互作用風險
藥物交互作用（drug-drug interaction）一直是藥師關注的議題，當病人不幸染疫而需要接受額外藥物治療時，應首要考量藥物交互作用存在的風險；原因不只是併用時恐對主要代謝路徑cytochrome P450系統產生彼此影響外，更擔心精神科藥物的生體可用率和藥效恐受到染疫後所致的全身性發炎反應、肝功能受損和突然戒菸……等各項不定因素所影響10。以下就目前可治療COVID-19的幾項藥物用於BD族群時應留意的藥物交互作用資訊進行說明：
一、Dexamethasone
併用期間除症狀復發監測外， 也應留意服藥後可能產生包括：憂鬱、激動、情緒不穩定、焦慮、失眠、僵直(catatonia)、譫妄、欣快感等不良反應，原服用carbamazepine及oxcarbazepine等藥物者，應避免用dexamethasone作治療，因這兩項藥物的強力CYP3A4誘導效果恐降低dexamethasone的藥物濃度而影響療效，有服用鋰鹽(lithium)且腎功能不佳者，併用時應留意鋰鹽的療效差異；至於服用抗憂鬱藥bupropion者應留意併服後恐降低癲癇發作的閾值。
二、Remdesivir
應避免用於接受carbamazepine治療者，因有肝指數升高的風險，與同樣潛在有肝毒性的精神科藥物併用時要更注意。
三、Tocilizumab
此藥與carbamazepine之間有微弱的藥物交互作用情形。
四、Favipiravir
許多精神科藥物都有潛在導致QTc prolongation的風險11，與此藥併用後風險會更高。
五、Chloroquine/hydroxychloroquine
這類藥物可能會導致出現精神病症狀、情緒變化、躁症和自殺意念，也會QTc prolongation，且這兩項藥物主經 CYP3A4 代謝，若與 CYP3A4 抑制劑（fluvoxamine）和誘導劑(carbamazepine、oxcarbazepine、modafinil)等併用時要特別留意。應嚴格避免用於有在使用carbamazepine、 haloperidol、quetiapine、clozapine、ziprasidone、citalopram以及escitalopram等藥物者，盡量避免用於鋰鹽、valproic acid、lamotrigine、topiramate、risperidone以及trazodone等藥物者；至於與sertraline、paliperidone、mirtazapine、aripiprazole、olanzapine、duloxetine、gabapentin、amisulpride以及venlafaxine併用時則要多留意。
肆、 結論
COVID-19疫情爆發之下，除了染疫後的發病率和死亡率外，人們越來越關心疫期下的社會和心理後遺症，根據文獻回顧和以往疾病流行後的經驗，我們明瞭在沒有預防性或即時的因應措施介入下，雙相情緒障礙症病人面對疫情與生活社交模式變化之多重相互作用影響下，對於其身心健康的衝擊將高於一般人，因此需要特別的專業關注。本文概述了疫情期間，照顧BD族群時各面向應考慮到的重點以提供醫療人員參考，期能於疫情間做到維持精神病症控制與降低復發並能在染疫時正確用藥以及時控制感染病症降低死亡率等對病人健康最有利的照護成效。
Recommendations for the care of patients with bipolar disorder during the COVID-19 pandemic
Chih-Ying Wu
Department of Pharmacy, Bali Psychiatric Center,
Ministry of Healthand Welfare
Abstract
At the end of 2019, an acute respiratory
infectious disease caused by the new type of
coronavirus (SARS-CoV-2) began to spread. The
health organization officially named this
infectious disease as coronavirus disease 2019
(referred to as COVID-19). Subsequently, the
epidemic spread rapidly around the world. So
far, it has caused more than 535 million
infections worldwide and more than 6.31 million
deaths. This threat should not be
underestimated. In the epidemic, it is not only
the problem of infection that makes people
panic, but the alterations in the rhythms and
living
habits and social patterns also gradually
transform people's mood from confusion to fear.
Such accumulation of negative emotions and
feelings of powerlessness are transformed into
stress and then cause physical and mental
anxiety and depression.
Bipolar disorder is a disease of excessive emotional ups and downs. Stress is an important factor trigger the onset of the disease. Therefore, in the face of the emotional impact of the COVID-19 epidemic, how to give patients proper response and care is a topic that the medical team must understand. This paper aims to propose a number of recommendations, based on scientific evidence.
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通訊作者：吳芝瑩／通訊地址：新北市八里區華富山33號 藥劑科
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