自閉症的治療
熊恩筠
林口長庚紀念醫院藥劑科、台灣大學醫學工程研究所
摘要
自閉類群障礙是一種廣泛性發展障礙，包含兩大核心特質：社交溝通障礙、侷限重複的行為，在台灣泛自閉類群障礙的盛行率已達到千分之六，男女比約4比1。自閉症的成因目前醫學上並無定論，可能是多方面的因素加成所導致的結果，至於可能造成自閉症的因素包括遺傳、孕期期間感染、產前賀爾蒙變化、腦傷等等或許都是造成自閉症族群腦部不同腦區傷害的原因。此外，亞斯伯格症為自閉症的其中一種亞型，與典型自閉症唯一的差別在於，該族群並沒有明顯的語言發展遲緩現象。
我們建議自閉症患者從小優先以生活型態改變調整做起，仍有輕度、間歇性障礙的病患建議輔以心理治療與行為療法或針灸治療改善狀況，治療無效或嚴重影響生活品質的病患才建議選擇藥物治療改善症狀。本文將論述自閉症的藥物與非藥物治療，希望改善病人的病況，並提升生活品質，使得身心更為健康快樂。
關鍵字： 自閉症、亞斯伯格症、廣泛性發展障礙、Autism spectrum disorder
壹、前言
根據台北市自閉症社會福利基金會的網頁指出，在台灣泛自閉類群障礙的盛行率已提高到每一千人中約有六名左右，男女患者的比例約4-5比1，且似乎有逐年升高的趨勢1。升高原因不完全意味著發生率的提高，可能包括下列多個因素：醫療診斷手法的進步、實際患者增加以及現代社會的高壓而對於社交能力的重視。
自閉症是一種廣泛性發展障礙(pervasive developmental disorder，PDD)，主要包含兩大核心特質：(1)社交互動的溝通障礙、(2)侷限重複的行為舉止及興趣1。亞斯伯格症(Asperger syndrome，AS)為自閉症的其中一種亞型，此診斷名稱存在於美國精神學會診斷手冊DSM-IV(American Psychiatric Association，2000)2以及國際疾病分類標準ICD-10(World Health Organization)。為了提高診斷的特異性，在最新版的DSM-V(American Psychiatric Association，2013)中已經將亞斯伯格症移除3，融入泛自閉症障礙光譜(autism spectrum disorders，ASD)。
此外，醫學研究已經證實自閉症容易合併智能障礙、過動症、癲癇、焦慮、憂鬱、強迫、躁鬱等神經精神相關性疾病，這可能是因為產生自閉特質腦區的神經生理結構具有特異性及脆弱性，因此無論如何，當合併有更多診斷時，尋求協助將會獲得更多的專業收穫。
貳、 非藥物治療
自閉症的治療須先建立良好的醫病關係，衛教病人重視自己的身心狀態，並非生理上的疾病才叫作生病，心理健康也是非常重要的。對於較少影響到日常生活作息的病患來說，建議以生活型態改變著手；對於輕度、間歇性病患來說，建議以心理治療或針灸作為輔助療法，假若以上方式皆無法改善生活品質才考慮使用藥物治療。
一、 心理治療與行為療法
心理行為治療是由受過專業教育與訓練的精神科醫師或臨床心理師執行。在治療過程中，醫師或臨床心理師會與當事人建立溫暖、接納與信任的治療關係，並且依照當事人的問題本質、個人特質……等，給予適切的輔助。一般而言，對話與互動是最主要的進行方式，若是年紀較小的兒童則可能採用遊戲、活動的方式進行。這些治療包括自閉症兒童的發展是否跟上同齡兒童的水平、每一個階段成長時的規劃、表達能力、夠不夠了解自己的身心狀況、壓力情緒管控能力、睡眠品質以及家長與小孩的溝通方式。
Reichow、Barton、Boyd等人在2012年檢索了CENTRAL、MEDLINE、Embase、12個其他資料庫和2個註冊試驗，納入的試驗標準包括隨機臨床試驗（randomized clinical trials，RCT）、準RCT、對照臨床試驗(controlled clinical trials，CCT)。其中包括1個RCT和4個CCT，共有203名參與者納入實驗，最後針對四個CCT進行合併分析，發現早期行為介入組的治療效果明顯較佳4。
二、 針灸
針灸的目的為調節神經傳導物質釋放、調節腦血流及神經元功能、促進神經纖維生長發育。一般來說，治療自閉症的穴位集中在頭皮，不少穴位都能刺激腦部，故針灸能調整大腦的功能。最著名的自閉症療法是「靳三針」：(1) 智三針：神庭穴及兩旁的本神穴，可改善專注力及情緒。(2) 舌三針：上廉泉穴及左右旁開各0.8寸，可提升言語能力。(3) 顳三針：耳尖上2寸及前後各1寸，可改善聽覺及感知能力。(4) 定神針：百會穴前後左右各1.5寸，有助接收外界信息。
Lee、Choi、Shin等人在2012年評估針灸對自閉症患者的治療療效，他們使用15個資料庫搜索了文獻，將其中十一項隨機臨床試驗(RCT)納入標準，種種研究結果顯示針灸可以有效治療自閉症的症狀5。
三、 生活型態改變
規律的運動、培養特定的興趣、適當的舒壓、充足的睡眠對自閉症族群來說也是極其重要的一環，像是聽音樂有助於減緩壓力、排解情緒6，騎馬有助於消耗體力、展現英姿7。
參、 藥物治療8
藥物的治療目標均是在減輕自閉症相關的特定症狀，如攻擊行為、躁動不安、睡眠焦慮、憂鬱、強迫性、注意力不集中、過動等問題。依照症狀選擇藥物，常用劑量與代謝方式列於表一。以下為藥物個論：
表一 用於與焦慮相關疾病的Benzodiazepines(BZDs)類藥物
一、 抗憂鬱劑 (Antidepressant)
(一)三環抗憂鬱劑 (Tricyclic antidepressants，TCA)能抑制norepinephrine及serotonin的再吸收，常見副作用為抗膽鹼作用(包含口乾、便秘、尿滯留)，代表藥物為Imipramine、Amitriptyline。Imipramine的常用劑量為50-100mg/day，Amitriptyline的常用劑量為75-150mg/day。
(二)單胺氧化酶抑制劑 (Monoamine oxidase inhibitor，MAOI)的代表藥物為Moclobemide，該藥物的作用機轉為可逆性選擇性MAO-A抑制劑，常見副作用為姿勢性低血壓。與含有tyramine的食物如乳酪併用，會產生高血壓危急。Moclobemide的常用劑量為300-600mg/day，分2-3次使用。
(三)選擇性血清素再吸收抑制劑 (Selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI) 能選擇性抑制serotonin再回收，常見副作用為性功能障礙。而抗膽鹼作用相對較小，代表藥物為Escitalopram、Fluoxetine、Paroxetine、Sertraline。Escitalopram的常用劑量為10-20mg/day，Fluoxetine的常用劑量為10-80mg/day，Paroxetine的常用劑量為20-50mg/day，Sertraline的常用劑量為100-200mg/day。
(四)血清素及正腎上腺素再吸收抑制劑 (Serotonin norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI) 能抑制norepinephrine及serotonin的再吸收，代表藥物為Venlafaxine、Duloxetine。1.Venlafaxine的常用劑量為75-225mg/day，具有劑量依存，治療劑量<150mg/day時，能抑制serotonin的再吸收，高劑量能抑制norepinephrine的再吸收，會產生高血壓的副作用。2.Duloxetine的常用劑量為30-60mg/day，不具有劑量依存。此外，Duloxetine還可以用來治療糖尿病周邊神經痛、纖維肌痛。
(五)其他 (Others)
1.Trazodone的作用機轉為血清素第二型受體拮抗與再吸收抑制劑(Serotonin antagonist reuptake inhibitor)，適用於各類型抑鬱症，不具有抗膽鹼作用，常用劑量為150-400mg/day。
2.Bupropion的作用機轉為正腎上腺素及多巴胺回收抑制劑(Norepinephine and Dopamine reuptake inhibitor)，除了作用在憂鬱以外還可以用來戒菸，副作用會造成癲癇發作及食慾減低，所以不適合有癲癇病史和厭食症的病人，常用劑量為300-450mg/day。
二、 情緒調節劑 (moodstabilizers)
(一)鋰鹽(lithium)對於治療及預防躁鬱症很有效。治療期間須定期抽血以確認血中濃度維持介在0.5-1.2mEq/L之間，因鋰由腎臟排泄，慢性腎功能不佳者不建議使用，且少部分會出現甲狀腺功能異常。
(二)抗癲癇藥物 (Antipileptics)，如Carbamazepine、Valproic acid、Lamotrigine，除了對自閉症伴隨癲癇症使用外，此類藥品常用為穩定患者躁動不安的情緒，減緩活動量及攻擊行為。Carbamazepine、Valproic acid必須定期測量血中濃度是否達到效果且可避免藥物中毒，抗癲癇藥物由肝臟代謝，須定期肝功能檢查。Carbamazepine的常用劑量為800-1200mg/day，每日最大極量為2000mg，此外，也可用於三叉神經痛。Sodium valproate的常用劑量為20-30mg/kg，一般有效之血清濃度為40-100mg/L，若超過150mg/L應降低劑量。Lamotrigine的常用劑量為100-200mg/day。
(三)抗焦慮劑(Anxiolytics)主要目標是在降低焦慮症狀且有助眠的效果，國內常使用的藥物為Benzodiazepines(BZDs)類，如Diazepam、Alprazolam、Lorazepam、Fludiazepam、Clonazepam，助眠效果較佳的有Triazolam、Estazolam。此類藥物安全性高，有助於肌肉鬆弛、降低焦慮症狀，但長期使用會產生依賴性和耐藥性，突然停藥會出現戒斷症狀。詳見下表一。
三、抗精神病藥物 (Antipsychotics)
分為兩大類，第一類為典型抗精神病藥，主要阻斷黑質紋狀體多巴胺路徑(nigrostriatal dopamine pathway)的dopamine D2 receptors，因此具特殊副作用為錐體外症候群(Extrapyramidal Syndrome，EPS)，此外也會造成泌乳素分泌上升。比較常用的藥物為Chlorpromazine、Loxapine、Haloperidol。第二類為非典型抗精神病藥，阻斷5-HT2>D2 receptors，臨床上較常使用，依照藥理分類分為以下四大類：(一) Serotonin-Dopamine antagonists：Risperidone(最佳劑量為4-6mg/day，分1-2次)，Ziprasidone(常用劑量為80-160mg/day，分2次)。(二) Multi-acting receptor targeted agents(MARTAs)：Clozapine(常用劑量為300-400mg/day)，Olanzapine(常用劑量為10-20mg/day)，Quetiapine(常用劑量為300-600mg/day)，Zotepine(常用劑量為75-150mg/day)。(三) Selective D2 & D3 antagonist：Amisulpride(常用劑量為400-800mg/day)，負性症狀為主要表現者建議劑量要調降為50-300mg/day。(四) D2 partial agonist，Serotonin 5-HT1A agonist，Serotonin 5-HT2A antagonist：Aripiprazole(常用劑量為15-30mg/day)。
四、中樞興奮劑
主要使用於注意力缺失、活動量大、衝動性高的病患，為注意力缺失過動症最主要的藥物。Methylphenidate又分為短效型(利他能)及長效型(專思達、利長能)，其中短效型藥效約4小時，長效型藥效約8-12小時，可明顯感受出有吃有效且起始時間很快(約15分鐘)。
五、非中樞興奮劑
如Atomoxetine，對於合併焦慮情緒、情緒控制不佳患者較有幫助。另外藥效也較慢，服藥約2-4星期後才會有顯著效果。和利他能的差別在於，除了不是馬上見效以外，服用此藥還要調整原本的情緒用藥；舉例來說，假若你本身有在吃抗憂鬱劑，抗憂鬱劑要隨著Atomoxetine的劑量增加而有所遞減。
六、與正腎上腺素功能相關的藥物
(一)β-阻斷劑 (blocker)：propranolol對降低正腎上腺素傳導、攻擊、衝動、自傷行為有幫助，亦可改善自閉症患者之語言及社會互動，但須定期檢查血壓及心跳。
(二)α2-促進劑 (agonist)：Clonidine其功能在減低正腎上腺素的傳導，對活動量、專注力、衝動性有幫助。Clonidine對妥瑞症及過動症亦有幫助。
肆、結語
自閉症的成因目前醫學上並無定論，可能是多方面的因素造成腦部不同地方的傷害。至於可能造成自閉症的因素包括遺傳、孕期期間感染、產前賀爾蒙變化、腦傷等等1。依據症狀嚴重程度，建議優先以生活型態改變做起，仍有輕度、間歇性障礙則輔以心理治療或針灸改善狀況，治療無效或影響生活品質的病患則建議輔以藥物治療。目前的治療主要都是針對病患的共病症狀合併治療，病人的狀況有可能隨情況改變，須建立良好醫病關係，衛教病人長期持續性治療的重要性。
Treatment for Autism Spectrum Disorder
En-Yun, Hsiung
Department of Pharmacy, Linkou Chang Gung
Memorial Hospital
Department of Biomedical Engineering, National
Taiwan University
Abstract
Autism spectrum disorder (ASD) is a pervasive developmental disorder include two core traits: (1) difficulty with social communication and interaction, and (2) restricted interests and repetitive behaviors. In Taiwan, the prevalence of ASD have attained six thousand, with a high male to female ratio (4:1). To this day, the exact cause of the ASD is still unknown, however recent theories such as genetics, infections in pregnancy, hormonal changes in the prenatal period, or brain injury could be some factors that cause brain injuries. Moreover, on a milder end of the autism spectrum, Asperger’s syndrome (AS) typically doesn’t have any delayed in language development or intellectual disability.
Early intervention, such as lifestyle changes can benefit children with ASD. For those with mild and intermittent symptoms, we suggest to adopt psychotherapy and behavioral intervention, or acupuncture to improve symptoms. However, if the methods mentioned above are all ineffective, or when the symptoms are severely affecting their quality of life, medications can be administrated to improve their symptoms This article reviews the non-pharmacologic and pharmacologic approaches for treating patients with Autism spectrum disorder. We hope the treatment can improve patient’s symptoms and their qualify of life.
參考資料：
1. 財團法人台北市自閉兒社會福利基金會：認識自閉症。取自：http://www.ican.org.tw/content.asp?id=1
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC, 2006..
3. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC, 2013.
4. Reichow B, Barton EE, Boyd BA, Hume K: Early intensive behavioral intervention (EIBI) for young children with autism spectrum disorders (ASD). Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 (10).
5. Lee MS, Choi TY, Shin BC, Ernst E: Acupuncture for children with autism spectrum disorders: a systematic review of randomized clinical trials. J Autism Dev Disord 2012; 42:1671.
6. Geretsegger M, Elefant C, Mössler KA, Gold C: Music therapy for people with autism spectrum disorder. Cochrane Database Syst Rev 2014: CD004381.
7. Gabriels RL, Pan Z, Dechant B, et al: Randomized Controlled Trial of Therapeutic Horseback Riding in Children and Adolescents with Autism Spectrum Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015; 54:541.
8. Wu YY: Yuning Psychiatry Clinic. Retrieved from: http://www.yuning.tw/asd/? parent_ id=1253
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